Wiele osób jest przekonanych, że rwa kulszowa zawsze boli po jednej stronie. Gdy ból zaczyna promieniować raz do lewej, raz do prawej nogi albo drętwieją obie łydki naraz, pojawia się niepokój i pytanie, czy to nadal „zwykłe korzonki”. Rwa kulszowa obustronna zdarza się rzadziej niż jednostronna, ale nie jest wyjątkiem. W naszej praktyce traktujemy ją zawsze z większą uwagą. Nie dlatego, że każdy taki przypadek jest groźny, tylko dlatego, że wśród jej przyczyn częściej pojawiają się stany wymagające pilnej diagnostyki.

Czym jest rwa kulszowa obustronna

W typowej rwie kulszowej fragment krążka międzykręgowego przemieszcza się w bok i do tyłu. Uciska wtedy jeden korzeń nerwowy, dlatego ból schodzi do jednej nogi. O rwie obustronnej mówimy, gdy ból, drętwienie lub osłabienie obejmują obie kończyny dolne, jednocześnie albo naprzemiennie. Pacjenci często opisują to tak: „boli raz jedna noga, raz druga” albo „po dłuższym staniu obie nogi robią się ciężkie i drętwe”.

Sam układ objawów wiele mówi fizjoterapeucie. Skoro podrażnione są struktury nerwowe po obu stronach, problem najczęściej leży centralnie w kanale kręgowym, a nie z boku kręgosłupa. Zmienia to sposób myślenia o diagnostyce i leczeniu.

Najczęstsze przyczyny obustronnych objawów

Najczęstszą przyczyną jest centralna przepuklina krążka międzykręgowego. Materiał dysku przesuwa się wtedy prosto do tyłu, w stronę kanału kręgowego, i może drażnić korzenie po obu stronach. Drugą częstą przyczyną, zwłaszcza po 50. roku życia, jest stenoza, czyli zwężenie kanału kręgowego. Jej charakterystycznym objawem jest chromanie neurogenne: nogi bolą i drętwieją po przejściu kilkuset metrów, a ulgę przynosi usiądnięcie lub pochylenie się do przodu.

Obustronne objawy daje też kręgozmyk, czyli przesunięcie jednego kręgu względem drugiego. Podobnie działają rozległe zmiany zwyrodnieniowe obejmujące kilka segmentów. Najczęściej dotyczy to dyskopatii na poziomach L4-L5 i L5-S1, które przenoszą największe obciążenia. Znacznie rzadziej, ale zawsze trzeba o tym pamiętać, przyczyną są guzy, stany zapalne i infekcje kręgosłupa, na przykład ropień nadtwardówkowy, lub złamania osteoporotyczne.

Objawy alarmowe – kiedy nie czekać

Większość przypadków obustronnej rwy da się leczyć zachowawczo. Są jednak sygnały, przy których nie umawia się wizyty na przyszły tydzień, tylko jedzie od razu na SOR:

• zaburzenia oddawania moczu, czyli jego zatrzymanie, trudność z rozpoczęciem mikcji albo nietrzymanie,
• nietrzymanie stolca lub brak kontroli nad zwieraczem,
• drętwienie krocza, pośladków i wewnętrznej strony ud (tzw. znieczulenie siodłowe),
• szybko narastające osłabienie obu nóg, potykanie się, opadanie stopy,
• zaburzenia erekcji lub czucia w okolicy narządów płciowych, które pojawiły się nagle,
• ból z gorączką, niewyjaśnionym spadkiem masy ciała lub przebytą chorobą nowotworową.

Szczegółowe zasady postępowania w takich sytuacjach opisaliśmy w artykule o tym, kiedy z rwą kulszową trzeba jechać do szpitala.

Zespół ogona końskiego – dlaczego liczy się czas

Opisane wyżej objawy mogą wskazywać na zespół ogona końskiego. To ucisk na pęczek korzeni nerwowych w dolnej części kanału kręgowego. Jest rzadki, ale należy do nielicznych stanów w obrębie kręgosłupa, które wymagają pilnego leczenia operacyjnego. Im szybciej nastąpi odbarczenie nerwów, tym większa szansa na odzyskanie kontroli nad pęcherzem i jelitami. Zwłoka może zostawić trwałe następstwa. Dlatego przy obustronnych objawach zawsze pytamy pacjentów o sprawy intymne. Wiemy, że to krępujące, ale od tych kilku pytań może zależeć dalsze zdrowie.

Diagnostyka: dlaczego przy obustronnej rwie zwykle potrzebny jest rezonans

Zdjęcie RTG pokaże ustawienie kręgów i zmiany kostne, na przykład kręgozmyk. Nie pokaże jednak dysków ani nerwów. Przy objawach po obu stronach złotym standardem jest rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego. Pozwala ocenić wielkość i położenie przepukliny, szerokość kanału kręgowego i ewentualny ucisk na korzenie. Badanie obrazowe zawsze interpretujemy razem z badaniem klinicznym: oceną siły mięśni, odruchów, czucia i testów napięciowych. Obraz z rezonansu bez badania pacjenta łatwo przecenić albo zlekceważyć.

Leczenie i rehabilitacja po wykluczeniu stanu nagłego

Gdy lekarz wykluczy wskazania do pilnej operacji, podstawą jest leczenie zachowawcze. Przy obustronnych objawach odradzamy dobieranie ćwiczeń na własną rękę. Pozycje, które pomagają przy przepuklinie centralnej, mogą nasilać dolegliwości przy stenozie i odwrotnie. Dlatego plan terapii układamy po dokładnej ocenie funkcjonalnej i regularnie go weryfikujemy.

W naszym gabinecie ważną część terapii stanowi metoda ARPwave. Łączy ona stymulację nerwowo-mięśniową z aktywnymi ćwiczeniami, dzięki czemu szybciej zmniejsza ból i przywraca siłę osłabionym mięśniom obu kończyn. Przy obustronnej rwie szczególnie zależy nam na tym, by odbudować stabilizację kręgosłupa i bezpieczne wzorce ruchowe, a postępy regularnie kontrolujemy badaniem siły, czucia i odruchów. Jak ta droga wygląda w praktyce, pokazują opinie pacjentów po rehabilitacji metodą ARPwave.

Najważniejsze pytania i odpowiedzi

Czy rwa kulszowa może boleć w obu nogach jednocześnie?

Tak, choć zdarza się to rzadziej niż ból jednostronny. Najczęstszą przyczyną jest centralna przepuklina dysku lub zwężenie kanału kręgowego, które drażnią korzenie nerwowe po obu stronach.

Czy obustronna rwa kulszowa jest groźniejsza niż jednostronna?

Nie zawsze, ale wymaga większej czujności, bo częściej wiąże się z uciskiem centralnym. Jeśli pojawią się zaburzenia oddawania moczu lub stolca albo drętwienie krocza, trzeba natychmiast jechać na SOR.

Jakie badanie wykonać przy bólu obu nóg od kręgosłupa?

Najwięcej informacji daje rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego, który pokazuje dyski, kanał kręgowy i korzenie nerwowe. RTG uzupełnia diagnostykę o ocenę zmian kostnych.

Czy obustronną rwę kulszową można leczyć bez operacji?

W większości przypadków tak, jeśli nie ma objawów alarmowych ani postępującego niedowładu. Podstawą jest indywidualnie dobrana rehabilitacja, na przykład z wykorzystaniem metody ARPwave.